„Innere Kälte“ in der Psychotherapie: Wenn Patient:innen emotional nicht erreichbar wirken

“Mein Patient hat in zwei Jahren Behandlung noch nie geweint”. Dieser Satz ist in dieser Woche in unserer Praxisküche gefallen, und darauf folgte eine Diskussion, wie gut oder schlecht das eigentlich ist. Ist das ein Warnsignal? Ein therapeutischer Misserfolg? Oder schlicht Ausdruck unterschiedlicher emotionaler Zugänge?

Viele Kolleg:innen kennen das: Der oder die Patient:in spricht über schlimme Erinnerungen und Erfahrungen, doch die Mimik bleibt starr, der Blick neutral, der Ton sachlich. Kein Zittern, kein Schluchzen, kein sichtbares Gefühl. Als Therapeut:in kann das erst einmal verunsichernd sein. Reicht unsere Beziehung nicht aus? Ist die Person innerlich so weit weg – oder sind wir es, die den Zugang nicht finden?

Eine naheliegende Erklärung: emotionale Vermeidung oder dissoziierte Distanz, etwa bei (k)PTBS, um überwältigende Emotionen irgendwie bewältigen zu können. Welche Differenzialdiagnosen sind außerdem zu bedenken, wenn mein Patient emotional distanziert erscheint? 

Emotionale Distanz: Was steckt dahinter?

Um ein tieferes Verständnis des Patienten oder der Patientin zu erhalten, lohnt ein differenzierter Blick auf mögliche Ursachen. Diese Auswahl zentraler Differenzialdiagnosen kann in Frage kommen: 

• Alexithymie: Eine eingeschränkte Fähigkeit, eigene Gefühle wahrzunehmen, zu differenzieren und sprachlich auszudrücken. Häufig mit psychosomatischen Beschwerden verbunden, oft schwer durch klassische emotionsfokussierte Interventionen erreichbar.
• Autismus-Spektrum-Störung: Viele neurodivergente Menschen zeigen Emotionen auf unkonventionelle Weise. Affektmimik und prosodische Merkmale sind oft reduziert, was leicht als „mangelnde Empathie“ fehlgedeutet wird.‍
• ADHS: Impulsivität und emotionale Überflutung können paradoxerweise zu Vermeidungsstrategien führen: ein „emotionales Glätten“ als Selbstschutz. In der Therapie äußert sich das oft als Themen-Hopping oder Ausweichen bei Affektnähe.
• Strukturelle Dissoziation: Besonders bei chronischer Traumatisierung ist die Trennung zwischen Alltagsselbst und traumatisiertem Anteil so ausgeprägt, dass Affekte kognitiv referiert, aber nicht durchlebt werden. Ein vermeintlich „kühles“ Erzählen kann hier ein Hinweis auf Schutz und Fragmentierung sein.‍
• Depressive Symptomatik: Auch eine schwere Depression kann mit Affektverflachung oder „innerer Leere“ einhergehen. Besonders in chronischen Verläufen oder im Rahmen von Dysthymie ist dies zu bedenken.
• Persönlichkeitsausprägung: Manchmal muss gar nicht pathologisiert werden. Manche Menschen sind von Natur aus introvertierter, kontrollierter oder emotional zurückhaltender. Gerade im therapeutischen Kontext lohnt es sich, zu prüfen: Passt dieses Erleben zur Persönlichkeit der Person? Wird es als belastend erlebt? Oder ist es einfach ein Teil ihres individuellen Ausdrucks?

Und was heißt das für die therapeutische Arbeit?

Wenn der affektive Ausdruck ausbleibt, ist das nicht automatisch ein Zeichen für mangelnde Beziehung oder fehlende Wirksamkeit. Vielmehr ist es eine diagnostische Information und eine Hilfe, die Therapie so zu gestalten, wie sie den Bedürfnissen des Patienten oder der Patientin entspricht. Emotionale Distanz ist oft kein Widerstand, sondern ein Schutz. Kein Desinteresse, sondern Überlebensintelligenz.

Statt darauf zu drängen, dass endlich „etwas kommt“, kann es hilfreich sein, gemeinsam zu fragen:

• Was fühlen Sie, wenn Sie über das Thema sprechen?
• Haben Sie das Gefühl, dass etwas fehlt – oder passt es für Sie gerade so?
• Wie erleben Sie sich in diesen Momenten – mehr innerlich beteiligt oder mehr von außen draufschauend?

Solche Fragen ermöglichen Metareflexion und respektieren das aktuelle Erleben, ohne es pathologisieren zu müssen.

Zwischen Empathie und Geduld

Gerade im Umgang mit neurodivergenten Patient:innen ist eine feinfühlige, urteilsfreie Haltung zentral. Was wie ein Mangel wirken mag, ist oft eine andere Art, zu fühlen oder eine andere Sprache, es zu zeigen. Und die ist nicht weniger richtig oder gar falsch, sie ist einfach nur anders. 

Körpersprache, Mimik, Tränen: Das sind nur einige Wege, wie Emotion sich ausdrücken kann. Und manchmal zeigt sich Veränderung eben nicht in Tränen, sondern im Erkennen eines Musters, im Benennen eines Moments, im Erlauben eines kleinen Schritts hin zu sich selbst.

Fazit: Wenn es still bleibt

Nicht jede Träne ist ein therapeutischer Fortschritt, und nicht jede Starre ein Scheitern. Patient:innen bringen unterschiedliche Formen emotionaler Kommunikation mit – geprägt von Biografie, Persönlichkeit und Schutzmechanismen. Wenn wir bereit sind, diese Vielfalt anzuerkennen und uns von vertrauten Reaktionsmustern zu lösen, entsteht oft erst der Raum, in dem echte Begegnung möglich wird.

Als Therapeut:innen dürfen wir lernen, die Stille nicht nur auszuhalten, sondern in ihr zu lesen. Manchmal ist das, was nicht gesagt oder gezeigt wird, der bedeutendste Ausdruck von allem.