Was ist die Leitlinienbehandlung bei Depression?

Charlotte
December 13, 2021
Lesedauer: 10 Minuten
Therapie

Sie erhalten Informationen zur Entstehung und Zielen von Behandlungsleitlinien im Allgemeinen. Außerdem werden die wichtigsten Aspekte zur Diagnostik bei Depressionen vermittelt. Sollten Sie sich fragen, welche Behandlungsangebote je nach Schweregrad oder Diagnose empfohlen werden und nach welchen Kriterien Sie entscheiden sollten, welches Angebot für Ihre Patient:innen das Passende ist, erhalten Sie auch hierzu Antworten gemäß der Leitlinienbehandlung. Zudem hält der Artikel Wissenswertes zur psychotherapeutischen Behandlung einschließlich der Rezidivprophylaxe für Sie bereit.

Was bedeutet Leitlinienbehandlung und warum ist diese sinnvoll?

Zur Behandlung von psychischen und somatischen Erkrankungen werden Leitlinien veröffentlicht, die den Forschungsstand zur Therapie des jeweiligen Störungsbildes zusammengefasst darstellen. Zur Erstellung der Leitlinien wird die aktuelle Studienlage systematisch zusammengetragen und kritisch bewertet. So orientieren sich die Leitlinien eng am wissenschaftlichen Erkenntnisstand und sollen hierdurch zur einer Verbesserung der Behandlungsqualität führen. Auf Grundlage der Ergebnisse werden Behandlungsempfehlungen ausgesprochen, nach denen sich eine Therapie richten soll. In Einzelfällen kann mit entsprechender Begründung von ihnen abgewichen werden. Die Anwendbarkeit sollte durch Behandler:innen am individuellen Fall überprüft werden. 

Die Leitlinien lassen sich nach der zur Erstellung angewendeten Systematik klassifizieren, die Leitlinie zur Behandlung von Depressionen ist als S3-Leitlinie eingeordnet. Dies bedeutet, dass sie zu den evidenz- und konsensbasierten Leitlinien gehört, da sie durch ein repräsentatives Gremium mittels systematischer Recherche, Auswahl und Bewertung sowie strukturierter Konsesfindung erstellt wurde.  

Da Depressionen zu einer der häufigsten Erkrankungen im Versorgungssystem zählen und sich die Forschung der Therapieansätze insbesondere in den letzten Jahren weiterentwickelt hat, stellt die Behandlungsleitlinie ein wichtiges Instrument zur Optimierung der Behandlungen dar. 

Die Leitlinie bezieht sich auf unipolare Depressionen nach ICD-10 und richtet sich an alle Berufsgruppen, die an der Versorgung von Menschen mit einer solchen Erkrankungen beteiligt sind. 

Wer gibt die Leitlinie zur Behandlung von Depressionen heraus? 

Die Leitlinie zur Behandlung von Depressionen ist im Jahr 2015 erschienen. Sie wurde unter Federführung der Deutschen Gesellschaft für Psychiatrie und Psychotherapie, Psychosomatik und Nervenheilkunde (DGPPN) in Zusammenarbeit mit einer Vielzahl von Organisationen aus den Fachbereichen Medizin, Psychologie, Psychotherapie sowie Betroffenen- und Angehörigenverbänden herausgegeben.

Was ist gemäß der Leitlinie bei der Diagnostik von Depressionen zu beachten?

Die Diagnosestellung einer depressiven Erkrankung soll nach ICD-10 Kriterien erfolgen. Zur Abgrenzung zwischen den verschiedenen affektiven Erkrankungen und ihrem Schweregrad ist die aktuell vorliegenden Symptomatik und der bisherige Krankheitsverlauf entscheidend. 

Häufig klagen Betroffene über unspezifische Beschwerden wie Appetitveränderungen, Schlafstörungen, Kraftlosigkeit oder körperliche Probleme. Die typischen Kernsyptome von Depressionen werden im spontanen Patient:innenbericht eher seltener geschildert. Daher sollten Behandler:innen zur Abklärung einer depressiven Störung das Vorhandensein von Symptomen aktiv explorieren. 

Da depressive Erkrankungen in vielen Fällen mit anderen psychischen Störungen gemeinsam auftreten, ist eine differentialdiagnostische Abklärung komorbider Erkrankungen empfohlen. Zudem soll eine ausführliche Befunderhebung zu körperlichen Erkrankungen und Medikationen erfolgen. 

Die Abklärung der Suizidalität ist bei depressiven Patient:innen unerlässlich, da das Suizidrisiko im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung um das 30-fache erhöht sein kann. Hierzu soll eine aktive und empathische Exploration im Rahmen der Erstdiagnostik und im Behandlungsverlauf erfolgen, um so den aktuellen Handlungsdruck einschätzen zu können. 

Um ein Ansprechen und die Wirksamkeit der Behandlung zu überprüfen, sollte insbesondere während einer Akutbehandlung eine regelmäßige Verlaufsdiagnostik erfolgen. 


Welche Behandlungsmöglichkeiten empfiehlt die Leitlinie zur Behandlung einer Depression?

Die Leitlinie zur Behandlung depressiver Erkrankungen unterscheidet zwischen vier primären Behandlungsstrategien: Der aktiv-abwartenden Begleitung, der Psycho- und Pharmakotherapie sowie einer Kombinationstherapie aus medikamentösen und psychotherapeutischen Behandlungsmaßnahmen. Welche Strategie passend ist, richtet sich insbesondere nach dem Schweregrad und Verlauf der Erkrankung sowie der Präferenz des/der Patient:in. Zur Ergänzung können weitere Behandlungsangebote wie Sport- und Bewegungstherapie, Elektrokonvulsionstherapie, Licht- und Wachtherapie, Ergo-, Musik- oder Tanztherapie angeboten werden. 

Nach welchen Kriterien wird das jeweilige Behandlungsangebot ausgewählt?

Neben der Patient:innenpräferenz sind vor allem Erkrankungsschwere und -verlauf entscheidend für die Wahl des Behandlungsansatzes. Liegt eine leichte depressive Episode vor, bei der davon auszugehen ist, dass sie ohne aktive Unterstützung wieder abklingen wird, ist eine depressionsspezifische Behandlung zunächst nicht erforderlich. Die Betroffenen sollten eine aktiv-abwartende Begleitung erhalten. So kann nach zwei Wochen eine Überprüfung der Symptomatik erfolgen und über weitere Maßnahmen entschieden werden. Sollte die Verlaufskontrolle zeigen, dass die Beschwerden weiterhin bestehen oder es zu einer Verschlechterung gekommen ist, ist das Behandlungsangebot zu intensivieren. Dazu können beispielsweise Beratungs- oder psychoedukativ-supportive Gespräche, qualifizierte Selbsthilfe (z.B. Bücher, Apps, Online-Programme) oder psychiatrisch-psychotherapeutische beziehungsweise psychosomatische Behandlungsangebote gemacht werden. Zeigen diese Behandlungsstrategien keine Wirkung oder liegt eine mittelschwere depressive Episode vor, sollte der betroffenen Person ein Angebot zur psychotherapeutischen Behandlung unterbreitet werden. Zur leitliniengerechten Behandlung sind alle psychotherapeutischen Richtlinienverfahren geeignet.

Im Falle einer akuten schweren Depression ist gemäß der Leitlinie eine Kombinationstherapie bestehend aus medikamentösen und psychotherapeutischen Maßnahmen vorgesehen. Soll bei mittelschweren und schweren Symptomatiken nur eine ambulante Behandlungsform gewählt werden, sind den Patient:innen Psychotherapie und Pharmakotherapie gleichwertig anzubieten. Liegen zusätzlich akute psychotische Symptome vor, ist eine medikamentöse Behandlung in jedem Fall erforderlich.


Wann ist eine stationäre Behandlung bei Depressionen laut Leitlinie erforderlich?

Zur Entscheidung, wann eine Depressionsbehandlung im stationären psychiatrischen Setting angezeigt ist, sind die Notfallindikationen und Indikationen zu berücksichtigen. Eine Notfallindikation besteht dann, wenn eine akute Eigen- oder Fremdgefährdung durch den/die Patient:in vorliegt, bei der die Absprachefähigkeit eingeschränkt ist oder gänzlich fehlt. Auch das Vorliegen deutlicher psychotischer Symptome gilt als Notfallindikation für einen stationären psychiatrischen Aufenthalt.

Eine Indikation für einen stationären Aufenthalt in der Psychiatrie besteht vor allem in Fällen schwerer Symptomatik, bei äußeren Lebensumständen, die den Therapieerfolg massiv beeinträchtigen, bei schwerwiegenden psychosozialen Schwierigkeiten oder bei Isolationsgefahr bedingt durch die depressive Erkrankung. Eine stationäre psychiatrisch-psychotherapeutische Behandlung sollte auch dann in Betracht gezogen werden, wenn eine Gefahr zur Chronifizierung droht, ambulante Therapiemaßnahmen nicht ausreichen oder keine Wirkung erzielen konnten. In diesen Fällen kann auch eine stationäre psychosomatisch-psychotherapeutische Behandlung in Betracht gezogen werden.


Welche leitliniengerechten Behandlungsansätze gibt es für die Störungsbilder Dysthemie, Double Depression und chronische Depression? 


Um bei einer Dysthemie gemäß der Leitlinie vorzugehen, ist Patient:innen mit dieser Erkrankung das Angebot einer Psychotherapie als auch einer medikamentösen Therapie zu unterbreiten. Liegt eine Double Depression oder chronische Depression vor, hat sich eine Kombinationstherapie aus pharmakologischer und psychotherapeutischer Behandlung im Vergleich zu einer Monotherapie als überlegen erwiesen und sollte den Betroffenen somit angeboten werden.

Was ist in der psychotherapeutischen Behandlung depressiver Patient:innen gemäß der Leitlinie zu beachten?

Psychotherapeut:innen sollten im Kontakt mit Menschen, die unter einer depressiven Erkrankung leiden, Hoffnung und Zuversicht sowie die Verstehbarkeit ihrer Symptome vermitteln. Zudem sollten sie über die Behandelbarkeit und Prognose der Erkrankung aufklären. Zur Erklärung sollte ein biopsychosoziales Modell herangezogen werden, welches häufig eine Entlastung bei Schuld- und Versagensgefühlen sowie Selbstvorwürfen bewirken kann. 

Behandler:innen sollten zudem äußere Problemsituationen abklären und überstürzte Veränderungen der Lebensumstände aufgrund depressionsbedingter Wünsche verhindern. Patient:innen sollten vielmehr in der Erreichung förderlicher Ziele zur Wiedererlangung von Erfolgserlebnissen unterstützt werden. 

Da sich in der Psychotherapieforschung gezeigt hat, dass es neben spezifischen Interventionen weitere, allgemeinere Wirkfaktoren in der Psychotherapie gibt, die zum Behandlungserfolg beitragen, sollten diese gleichermaßen berücksichtigt werden. Hierzu zählen der Aufbau und die Aufrechterhaltung einer tragfähigen therapeutischen Beziehung, die Ressourcenaktivierung, ebenso wie die Problemaktualisierung und -bewältigung und Klärung motivationaler Aspekte. 

Die Kognitive Verhaltenstherapie erklärt sich die Entstehung und Aufrechterhaltung depressiver Erkrankungen maßgeblich durch einen Verlust an positiver Verstärkung (Verstärker-Verlust-Theorie nach Lewinsohn), erlernter Hilflosigkeit (Seligman) sowie depressionsfördernder Verhaltensweisen, wie Defizite in sozialen Fertigkeiten, Problemlösekompetenzen und Konfliktbewältigung. Daher ist in der Kognitive Verhaltenstherapie zur Behandlung depressiver Erkrankungen zunächst die Erstellung einer individuellen Problemanalyse zentral, um daraus therapeutische Interventionen abzuleiten. Im weiteren Therapieverlauf sollten Patient:innen dabei unterstützt werden, dysfunktionale Verhaltensweisen zu korrigieren und eine bessere Problemlösefähigkeit zu entwickeln.


Welche Empfehlungen ergeben sich aus der Leitlinie hinsichtlich der Rezidivprophylaxe?

Da depressive Erkrankungen in vielen Fällen einen rezidivierenden Verlauf aufweisen, sind Maßnahmen zum Erhalt des Therapieerfolgs und Vermeidung von Rezidiven im Anschluss an die Akutbehandlung bedeutsam. Daher sollte eine psychotherapeutische Erhaltungstherapie erfolgen, die den Therapieerfolg stabilisieren und das Rückfallrisiko senken kann. Insbesondere Patient:innen mit einem erhöhten Rückfallrisiko ist diese stabilisierende Maßnahme gemäß der Leitlinie anzubieten. 


Quellen

https://www.awmf.org/leitlinien/awmf-regelwerk/einfuehrung.html

https://www.awmf.org/leitlinien/awmf-regelwerk/ll-entwicklung/awmf-regelwerk-01-planung-und-organisation/po-stufenklassifikation.html

https://www.leitlinien.de/themen/depression/pdf/depression-2aufl-vers5-lang.pdf

https://www.leitlinien.de/themen/depression/pdf/depression-2aufl-vers1-kurz.pdf